El seguro obligatorio de enfermedad proporciona la cobertura de seguro para Ud. y su familia en caso de enfermedad:

• suministra las prestaciones de la asistencia médica necesaria, exceptuadas únicamente las prestaciones a las que Ud. tenga derecho en caso de un accidente de trabajo o a consecuencia de una enfermedad profesional. En estos dos casos tiene Ud. cobertura de seguro en el marco del seguro obligatorio de accidentes.

• concede un subsidio de enfermedad si su empleador no le sigue abonando su salario o sueldo durante el período de incapacidad laboral.
 

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Hasta finales de 1995, su afiliación a un seguro de enfermedad concreto dependía de su profesión o nómina en una empresa determinada. Si es miembro de una caja de seguros local, empresarial, gremial o de una caja de enfermedad substitutiva, usted podrá elegir a su voluntad, desde el 1 de enero de 1996, en qué caja quiere estar asegurado, independientemente de que usted sea empleado o trabajador. Sin embargo, las cajas empresariales y gremiales son elegibles sólo si sus estatutos fueron revisados, permitiendo así el aseguramiento de personas ajenas. Para otras cajas de enfermedad, como la de los mineros o la caja marítima, se prevén derechos de elegibilidad diferentes. En cualquier caso, vale la pena comparar las cuotas a abonar a los diferentes seguros de enfermedad.

Como asegurado, Ud. tiene derecho a las siguientes prestaciones:

• medidas de prevención y diagnóstico precoz de ciertas enfermedades (para niños en los primeros seis años de vida, así como –últimamente– un chequeo al comienzo de la pubertad), para adultos a partir de 35 años de edad, cada dos años. Mujeres mayores de 20 años y hombres mayores de los 45 años tienen el derecho a someterse a un chequeo para el diagnóstico precoz del cáncer;

• profilaxis odontológica; niños y jóvenes sobre todo a medidas de prevención de enfermedades odontológicas en el marco de la profilaxis colectiva e individual;

• vacunas suministradas como profilaxis médica, con excepción de una estadía en el extranjero sin motivo profesional, siempre y cuando lo prevean los correspondientes estatutos de los diferentes seguros de enfermedad;

• tratamiento ortodontológico para asegurados, por regla general hasta los 18 años;

• tratamiento médico y odontológico con libre elección de un médico o dentista contractual admitido al seguro;

• medicamentos, vendajes, medios terapéuticos, así como otros medios auxiliares, por ejemplo, aparatos para la sordera y sillas de ruedas;

• prestaciones indicadas para dentaduras postizas y coronas;

• tratamiento hospitalario;

• asunción de los costes o concesión de subsidios para tratamientos de prevención y rehabilitación necesarios;

• subsidio de enfermedad: En caso de incapacidad laboral su empleador le sigue pagando, por regla general, su salario durante seis semanas. A continuación, la caja de enfermedad le abona un 70 por ciento de su salario bruto, pero como máximo el correspondiente valor máximo de cota abonable, que no deberá rebasar nunca el 90 por ciento de último salario neto percibido. El subsidio por enfermedad se podrá obtener durante, como máximo, 78 semanas en un plazo máximo de cada 3 años. Como agricultor usted percibe una ayuda económica a la explotación en vez del subsidio de enfermedad; para los agricultores que se dedican al trabajo durante las cosechas agrícolas, la caja de enfermedad agrícola paga el subsidio de enfermedad.

• subsidio de enfermedad durante un máximo de 10 días por año por cada hijo asegurado menor de 12 años al que Ud., conforme a un certificado médico, tenga que cuidar. Otro requisito es que no se disponga de otra persona que viva en el mismo hogar que pueda cuidar, atender o asistir al niño. Asegurados que eduquen sus hijos por sí solos, tienen derecho a percibir dicho subsidio durante un máximo de 20 días. Asegurados con varios hijos sujetos al seguro pueden percibir dicho subsidio durante un máximo de 25 días laborables, asegurados que eduquen sus hijos por sí solos, durante un máximo de 50 días laborables en el curso de un año civil. Para hijos minusválidos que necesitan de ayuda el plazo de concesión se prolonga a más de 12 años de edad;

• asistencia doméstica, si Ud. se ve en la imposibilidad de continuar llevando el hogar porque tiene que ser hospitalizado o tiene que someterse a una medida estacionaria, si en su hogar vive un niño que en el momento de iniciarse la asistencia doméstica no haya cumplido 12 años de edad o esté incapacitado y dependa de asistencia;

• cuidados personales en el hogar si con ello se puede evitar el tratamiento hospitalario o reducir el período de hospitalización, o si con ello puede garantizarse el éxito del tratamiento médico;

• cuidados en el hogar para mujeres, siempre y cuando el embarazo o el parto lo indiquen;

• socioterapia para asegurados, que debido a una enfermedad psíquica grave no son capaces de someterse a un tratamiento médico o prescrito por un médico

• subsidio de maternidad y ayuda a la maternidad en caso de embarazo o parto. Miembros de una caja de enfermedad perciben regularmente subsidio de maternidad durante seis semanas antes y ocho semanas después de dar a luz (período de protección); en caso de partos múltiples o prematuros, el plazo será de doce semanas después del alumbramiento. La cuantía de la prestación se orienta en la remuneración media percibida durante los últimos 3 meses o respectivamente durante las últimas 13 semanas antes del comienzo del período de protección. La caja de enfermedad le abona un máximo de 13 EUR por día civil. Su empleador asume durante el período de protección el pago de la diferencia entre el subsidio y su salario medio neto.

• subsidio de defunción como ayuda financiera a los gastos de entierro. Dicho subsidio se abona solamente en caso de que el acreedor haya estado asegurado con fecha del 1 de enero de 1989.

Asalariados están sujetos automáticamente a la obligación de seguro si su remuneración regular bruta se eleva a 400 € mensuales y no sobrepasa ciertos límites máximos al año. Desde el 1 de enero de 2003 el límite de remuneración anual hasta el cual los asalariados están sujetos a la obligación de seguro está separado formalmente del límite de evaluación de las cotizaciones al seguro de pensiones, y se divide ahora en un límite de remuneración anual general y un límite de remuneración especial para asalariados que cotizan a un seguro de enfermedad privado. Para el año natural 2004 el límite de remuneración anual general se ha fijado en 46.350 euros y sigue situándose así en un valor correspondiente al 75 por ciento del límite máximo de la base de cotización (antiguos Länder) establecido en el marco del seguro de pensiones para trabajadores y empleados. Para los asegurados que con fecha del 31 de diciembre de 2002 no estaban sujetos al seguro de enfermedad obligatorio por exceso del límite de remuneración anual y que estuvieron asegurados con una aseguradora privada en un régimen de seguro privado substitutivo, la nueva ley prevé un límite de remuneración anual reducido a 42.750 euros en 2006, por razones de protección de la confianza y del derecho adquirido. Este valor corresponde exactamente al límite máximo de la base de cotización del seguro de enfermedad obligatorio.

Aparte de los asalariados, quedan sujetos a la obligación de seguro, según las disposiciones legales detalladas, también las personas siguientes:

• estudiantes matriculados en establecimientos de enseñanza superior del Estado o reconocidos por el Estado;

• personas que estén realizando prácticas y que estén adquiriendo su segunda formación profesional en vía subsidiaria;

• pensionistas que en la segunda mitad de su vida profesional hayan estado asegurados la mayor parte del tiempo en el seguro obligatorio de forma individual o en el seguro para la familia;

• minusválidos que trabajen en un taller reconocido o que participen en medidas de promoción de empleo;

• desempleados que perciban subsidio de desempleo o subsidio de desempleo II;

• Empresarios agrícolas;

• familiares del empresario agrícola que ejerzan su actividad principal en la explotación del empresario y tengan por lo menos 15 años, o que trabajen en la empresa como aprendices;

• personas de edad en el sector agrícola que hacen uso de la parte de la explotación que les corresponde para garantizar su sustento;

• artistas y periodistas según la ley de seguro social para artistas

En un plazo de 3 meses podrán afiliarse al régimen de seguros a título facultativo, entre otros, las personas siguientes:

• asalariados que hayan estado sujetos a la obligación de seguro y obligación de contribuir expira ahora, siempre que cumplan ciertos períodos de seguro precedentes;

• asalariados, cuya remuneración anual percibida por la primera ocupación después de la formación profesional supere de una vez el límite máximo de ingresos anuales;

• minusválidos graves (bajo ciertas condiciones);

• personas copartícipes del seguro de un miembro de la familia cuya calidad de copartícipe termine y que cumplan ciertos períodos mínimos de seguro.

Por favor, recuerde que el plazo de afiliación de tres meses es un plazo exclusivo, de manera que una afiliación ya no será posible más tarde.

En virtud de las disposiciones legales, los miembros voluntarios pierden su cobertura del seguro de enfermedad al final del último día de pago, cuando no hayan pagado sus cuotas pendientes durante dos meses, pese a que se les haya avisado la terminación de su afiliación. Otro requisito es que se le haya avisado al miembro que después de la terminación de su afiliación no será posible hacerse miembro de otra caja de seguro de enfermedad obligatorio, así como que bajo las condiciones del Capítulo Doceavo del Código Social es posible la asunción de las cuotas al seguro de enfermedad por parte del organismo titular de la asistencia social. Le rogamos presente a tiempo la solicitud de moratoria de las cuotas pendientes en caso de problemas de pago.

Miembros voluntarios que quieran cambiar de seguro y hacerse miembro de un seguro privado, deberían pensar en que el regreso al seguro obligatorio será posible sólo bajo unas condiciones muy limitadas y deberían hacerse asesorar por una caja de enfermedad obligatoria.

El seguro de enfermedad obligatorio engloba también un seguro gratuito de protección para la familia. En consecuencia, están asegurados automáticamente también el cónyuge, la pareja documentada y los hijos (hasta ciertos límites de edad) del asegurado. Para 2006, el requisito a cumplir consiste en que los ingresos de los cónyuges, parejas e hijos no rebasen 350 EUR al mes, y que los familiares no estén asegurados ellos mismos. Para personas subempleadas los ingresos máximos permitidos son de 400 EUR.

A partir del 1.1.2004 las cajas de enfermedad asumen los gastos para tratamientos médicos de perceptores de asistencia social, que no forman parte del seguro de enfermedad obligatorio. Debido a esta equiparación con los miembros del seguro de enfermedad obligatorio las disposiciones sobre la garantía de un tratamiento adecuado económico se aplicarán en el futuro también los perceptores de la asistencia social. Los gastos de las cajas de enfermedad son asumidos por los organismos titulares de la asistencia social.

Todos los miembros del seguro de enfermedad obligatorio tienen que notificar de inmediato a la caja de enfermedad en el caso de que se produzcan cambios en las condiciones de vida económicas, financieras o familiares. Los perceptores de subsidio de desempleo y subsidio de desempleo II tendrán que notificar estos cambios también a la Agencia de Empleo local, con el fin de evitar una pérdida desapercibida de su cobertura del seguro.

Claro está que el seguro de enfermedad no debe suponer un coste excesivo. Por ello el seguro no puede cubrir todo tipo de delicadez, porque sino, dentro de poco ya no podríamos financiarlo.

Incumbe también a los asegurados una corresponsabilidad por su salud. Por ésta y otras razones, los asegurados participan en los gastos que suponen ciertas prestaciones. Esta cofinanciación queda estipulada en la ley de régimen de seguro de enfermedad. Con ello el legislador quiere alcanzar también que los asegurados sepan valorar el coste de las prestaciones y que hagan uso de estas siendo conscientes de su responsabilidad.

La participación en los gastos es imprescindible, pero no debe suponer una carga financiera excesiva para nadie. El legislador le ha atribuido gran importancia a este aspecto. Por ello prevé bajo ciertas condiciones que se reduzca la cuota de participación o que no tenga que pagar Ud. cuota alguna.

Quedan exentos de la participación en los gastos:

niños y jóvenes menores de 18 años, en tanto que no se trate de dentaduras postizas y gastos de traslado.

Liberación de la participación en los gastos / límite de sobrecarga:

El límite de sobrecarga se eleva a un 2 % de los ingresos brutos contables para el sustento. El legislador se basa para ello en unos ingresos familiares. Por ello depende de cuántas personas convivan en el hogar y tengan que vivir de estos ingresos, ya que para cada miembro de la familia se concede un importe exento. Para niños se considera un importe exento mayor. Estos importes exentos se deducen de los ingresos brutos familiares. De esta forma será distinta la cuota de participación en los gastos en función del tamaño de la familia. Como importe exento para el primer familiar que conviva en el hogar se considera un 15 % del valor de referencia anual. Esto son 4.410 EUR en el año 2006. Para cada familiar adicional se considera un 10 % del valor de referencia anual; para el año 2006 son 2.940,- EUR. El importe exento para los niños se eleva a 3.648,- EUR. Para padres o madres solteros el hijo cuenta como primer familiar, de manera que se considera el importe exento mayor (4.410 EUR). La posibilidad de consideración de un 10 % para demás familiares se aplica exclusivamente al seguro de enfermedad para los agricultores.

Se consideran ingresos familiares los ingresos brutos para el sustento, es decir todos los ingresos financieros del asegurado y de sus familiares que conviven con él en su hogar y que puedan servir para el sustento. Esto incluye, por ejemplo, ingresos de alquiler o arrendamiento o ingresos de capital, es decir ingresos sobre los cuales los asegurados en el seguro de enfermedad obligatorio no tienen que pagar cotizaciones.

En el derecho de seguro de enfermedad se aplica el así llamado principio bruto. Por ello se valoran con cierta frecuencia los ingresos brutos para calcular la capacidad económica. Para el cálculo de las cotizaciones de los miembros los ingresos brutos sirven de base para determinar su cuantía. Por ello no se considera otro parámetro (ingresos netos) para valorar si el límite de sobrecarga se ha alcanzado o no.

El asegurado y su cónyuge/pareja e hijos tendrán que documentar su participación en los gastos durante el año natural. Las cajas de enfermedad están obligados a expedir un comprobante de liberación para el resto del año para aquellos asegurados, cuya participación en los gastos alcanza el límite de sobrecarga durante un año natural.

A diferencia de la legislación vigente hasta el 31.12.2003 dicho límite de sobrecarga es válido para cualquier tipo de participación en los gastos, es decir también para la participación en los gastos de tratamiento hospitalario o prestaciones de previsión o rehabilitación estacionarias, no consideradas hasta ahora.

Consciente de la situación especial de los enfermos crónicos, el legislador ha previsto disposiciones particulares para este colectivo de personas.

Para asegurados que tengan que someterse a un tratamiento continuo debido a la misma enfermedad, se prevé un límite de sobrecarga menor que se eleva a solo un 1 % de los ingresos brutos anuales para el sustento. La ley estipula que el Comité federal conjunto de médicos y cajas de enfermedad debe detallar la definición de enfermedades crónicas por medio de directivas.

El Comité federal conjunto aprobó las directivas para la definición de enfermedades crónicas en su reunión del 22 de enero de 2004. Según éstas, se calificará enfermedad crónica severa aquella enfermedad, que durante al menos un año haya hecho necesario un tratamiento médico al menos una vez al mes, y para la cual se cumpla una de los siguientes criterios:

• El asegurado requiere de asistencia a personas impedidas de nivel 2 o 3.

• El asegurado padece de una minusvalía de como mínimo 60 en virtud del derecho de minusvalía grave / derecho de cuidados, o de una capacidad laboral limitada al 60 % como mínimo en virtud del derecho de seguro de accidentes.

• El asegurado requiere de asistencia médica continua (tratamiento médico o psicoterapéutico, tratamiento con medicamentos o medios auxiliares), sin la cual; según dictamen médico, sería de esperar un empeoramiento mortal de la enfermedad, una disminución de la expectativa de vida o un deterioro duradero de la calidad de vida debido a la distorsión causada por la enfermedad según párrafo 1.

El organismo competente para determinar si se trata de una enfermedad crónica severa en el sentido de las directivas, es la caja de enfermedad. Los asegurados que alcanzan su límite de sobrecarga personal durante el año a partir del 1 de enero de 2004, pueden solicitar de su caja de enfermedad la liberación de cualquier participación en los gastos para el resto del año. La liberación será válida para toda la familia que convive con el asegurado en su hogar.

Para los perceptores de prestaciones de asistencia social según la ley federal de asistencia social, de previsión para las víctimas de la guerra o la ley de aseguramiento básico, hasta ahora liberados completamente de la participación, el GMG ha adoptado una regulación más favorable comparado a los demás asegurados. Para este colectivo se considerarán para determinar el límite de sobrecarga como ingresos brutos para el sustento de la comunidad de necesitados solamente la tasa regular del cabeza de familia según el reglamento sobre la tasa regular (artículo 62, párrafo 2 SGB V).
Los perceptores de la asistencia tendrán que asumir la participación en los gastos ellos mismos con la tasa regular. No habrá aumento de la tasa regular. La tasa regular se eleva actualmente (en los antiguos Länder con una tasa mensual de 298 EUR sin prestaciones únicas) a 3.576 EUR por año natural. Sobre esta base los perceptores de asistencia social tienen que asumir desde el 1 de enero de 2004 la siguiente participación por año natural para la comunidad de necesitados:

• - con participación de 1 % (crónicos) 41,40 EUR
• - con participación de 2 % (“normales”) 82,80 EUR

Estas disposiciones especiales se aplican igualmente a personas, cuyos gastos de alojamiento en un centro de cuidados o un centro comparable son asumidos por un organismo titular de la asistencia social o de la previsión para víctimas de la guerra, así como el colectivo al que hace referencia el artículo 264 SGB V (perceptores de asistencia social, cuyos gastos de asistencia sanitaria son asumidos por el seguro de enfermedad obligatorio, y perceptores de prestaciones continuas según artículo 2 de la ley sobre prestaciones para solicitantes de asilo). Esto significa que cuentan como ingresos brutos para el sustento de toda la comunidad necesitada sólo la tasa regular del cabeza de familia según el reglamento sobre la tasa regular. Para los perceptores de asistencia social que viven en centros estacionarios el legislador ha creado un derecho a préstamo especial en el derecho de asistencia social. Este préstamo cubre la participación obligatoria en los gastos. La restitución se realiza por medio de la compensación con los importes efectivos mensuales a pagar a lo largo de todo el año natural.

Con la ley de modificación de la ley sobre la integración del derecho de asistencia social en el Código Social se ha creado un procedimiento único en toda Alemania para evitar una sobrecarga – transitoria - para los perceptores de asistencia social que viven en residencias. Este reglamento prevé que los organismos titulares de la asistencia social le concedan al perceptor un préstamo por valor del límite de sobrecarga correspondiente y que pague el mismo de forma directa a la caja de enfermedad. La caja de enfermedad, por su lado, expide para los receptores del dinero para gastos personales un certificado sobre la liberación de la participación obligatoria en los gastos

La restitución del préstamo por parte del receptor del dinero para gastos personales al titular de la asistencia social se efectúa por cuotas iguales repartidas sobre todo el año.

Cláusula de sobrecarga especial en caso de prótesis dentales:

En casos de prótesis dentales se aplica una cláusula de escala móvil para casos de rigor. Consulte, por favor, con su seguro de enfermedad.

Información

Para más informaciones, diríjase a las cajas de enfermedad. Ahí le entregarán también un talonario de recibos para las cuotas de participación propia pagadas.

Bases económico-financieras

Los recursos necesarios para las prestaciones en el marco del seguro de enfermedad provienen de cuotas contributivas.

Básicamente, empleadores y asalariados pagan la mitad de las cuotas contributivas, cada uno. Los mismo vale también para los pensionistas sujetos al seguro obligatorio y los organismos titulares del seguro de pensiones de vejez. A partir del 1 de julio de 2005 los miembros del seguro de enfermedad obligatorio pagan una cuota adicional de 0,9 % de sus ingresos, en cuya financiación no participan empleadores ni organismos titulares del seguro de pensión de vejez. Paralelamente, también al 1 de julio de 2005, todas las cajas de enfermedad del seguro obligatorio han tenido que reducir sus cuotas contributivas un 0,9 %. Lo perceptores del subsidio de desempleo II, al igual que los familiares de todos los asegurados están exentos de esta contribución suplementaria.

Los empleados asegurados voluntariamente en el seguro de enfermedad obligatorio, que no están sujetos al seguro obligatorio sólo por rebasar el límite de ingresos anuales, tienen que pagar sus cuotas contributivas ellos mismos. Por parte de su empleador, sin embargo, reciben la mitad de las cuotas contributivas que se tuviesen que pagar para un empleado sujeto al seguro obligatorio como ayuda contributiva, limitada a la mitad de la cuota real a pagar. También los perceptores de una pensión de vejez que estén asegurados voluntariamente en el seguro de enfermedad obligatorio o con una empresa de seguro de enfermedad privado, reciben una ayuda contributiva del organismo titular del seguro de pensiones.

La cuota contributiva real depende de sus ingresos y el nivel de contribuciones de su caja de enfermedad.

Sin embargo, se establece el llamado límite máximo de la base de cotización, que en 2006 se sitúa en 3.562,50 EUR. Esto significa que su cuota contributiva a los efectos del seguro de enfermedad se calcula como máximo a base de estos límites, aunque Ud. gane más. Los mismos límites se establecen también en relación con la obligación de seguro: asalariados cuyos ingresos no rebasen estos límites, están sujetos al seguro de enfermedad obligatorio.

Desde el 1 de abril de 2003 se viene aplicando un régimen especial en el caso de que los ingresos provenientes de una relación laboral sean de 400,01 EUR hasta 800 EUR mensuales. Para esta “franja variable” se aplican disposiciones especiales de seguridad social a las relaciones de trabajo correspondientes. La nueva reglamentación prevé una descarga proporcional del asalariado de las contribuciones de seguridad social en función de sus ingresos dentro de esta franja. El empleador, sin embargo, tendrá que asumir su cuota “normal” al sistema de seguridad social, igual que para cualquier otra relación de trabajo sujeta al seguro obligatorio. Por consiguiente, la reglamentación de franja variable supone una descarga económica sólo para el asalariado. Dentro de esta franja, la cuota de seguridad social del asalariado aumenta de forma lineal en función de sus ingresos. La reglamentación ha sido concebida de tal manera que la carga para un asalariado con ingresos de 400,01 EUR se eleva en la media al 4 % de su cuota total individual de seguridad social. Este significa que la cuota de seguridad social aumenta dentro de la franja variable de un 4 % inicial a la cuota completa (compartida a mitades) al final de la franja variable, es decir con unos ingresos de 800 EUR mensuales.

Fuente: www.bmg.bund.de , 2007
Ministerio de Salud