Le régime légal d'assurance maladie assure votre couverture et celle de votre famille en cas de maladie. Il prend en charge les soins médicaux nécessaires. Toutefois, il ne couvre pas les prestations auxquelles vous avez recours suite à un accident du travail ou à une maladie professionnelle. Dans ces deux cas, la couverture est assurée par l'assurance accidents légale.

Jusqu’à la fin 1995, la caisse d'assurance maladie à laquelle vous étiez affilié dépendait de votre profession ou de votre entreprise. Depuis le 1er janvier 1996, que vous soyez assuré auprès d'une caisse locale, d'entreprise, corporative ou d'une caisse libre agrée, vous pouvez choisir librement à quelle caisse d'assurance maladie vous désirez vous affilier, les caisses d’entreprise ou corporatives n’entrant toutefois en ligne de compte que si elles ont accepté d’assurer des personnes étrangères à l’entreprise par décision statutaire. D’autres caisses d’assurance maladie comme la caisse d’assurance des travailleurs de l’industrie minière et l’institution d’assurance des marins sont soumises à éligibilité. Comparez les taux de cotisation des différentes caisses d’assurance maladie pour opérer votre choix.

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• Quelles prestations offre le régime légal de l'assurance maladie?
• Quelles sont les personnes assurées?
• Assurance familiale
• Participation des assurés aux frais
• Organisation financière

 Quelles prestations offre le régime légal de l'assurance maladie?

En tant qu'assuré, vous avez droit aux prestations suivantes:

• mesures de prévention et de dépistage précoce de certaines maladies (durant les six premières années pour l'enfant qui, chose nouvelle, bénéficie également d’un examen en début de puberté, et tous les deux ans pour les adultes à partir de 35 ans). Les femmes ont droit à un examen annuel de dépistage des maladies cancéreuses à partir de 20 ans, les hommes, à partir de 45 ans;

• médecine dentaire préventive pour les enfants et les jeunes, notamment mesures de prévention des maladies dentaires dans le cadre des mesures de prophylaxie dentaire de groupe et individuelles;

• vaccinations préventives à titre de prestation médicale préventive, à l’exception de celles requises pour un séjour à l’étranger effectué à des fins non professionnelles, pour autant qu’elles soient prévues dans les statuts des différentes caisses d’assurance maladie;

• soins orthodontiques pour les assurés, en règle générale jusqu'à l'âge de 18 ans;

• soins médicaux et dentaires avec libre choix du praticien parmi les médecins et dentistes conventionnés;

• médicaments, pansements et traitements paramédicaux ainsi qu’appareils tels que prothèses auditives et fauteuils roulants;

• prothèses ou couronnes dentaires nécessaires du point de vue médical;

• soins en établissement hospitalier;

• prise en charge, totale ou partielle, des coûts des mesures de prévention et de réadaptation nécessaires;

• indemnités journalières de maladie: en règle générale, l'employeur maintient le versement de votre salaire ou de votre traitement durant six semaines en cas d'incapacité de travail. Ensuite, votre caisse d'assurance maladie vous verse 70% de votre rémunération brute régulière considérée dans la limite du plafond d’assujettissement, ce montant ne pouvant toutefois dépasser 90% de votre dernière rémunération nette. Le versement d'indemnités journalières en cas de maladie est limité à une durée maximale de 78 semaines sur une période de 3 ans. Si vous êtes agriculteur, vous bénéficiez d'une aide à l'exploitation au lieu des indemnités journalières. Si vous êtes travailleur saisonnier en tant qu’agriculteur, la caisse d’assurance maladie des agriculteurs vous verse aussi des indemnités journalières;

• indemnités journalières pour un maximum de 10 jours par an pour chacun de vos enfants assurés et âgés de moins de 12 ans s'il nécessite des soins de votre part, ceci sur présentation d’un certificat médical et à condition, également, qu’aucune autre personne vivant dans le ménage ne puisse le surveiller, le garder ou le soigner. Si vous êtes assuré et parent seul, vous avez droit à un maximum de 20 jours. Si plusieurs enfants sont assurés, le droit aux indemnités journalières pour les soigner est limité à un total de 25 jours ouvrables par année civile et à 50 jours ouvrables dans le cas de parents seuls. Pour les enfants handicapés tombant malades et ayant besoin d’une aide, ce droit va au-delà du douzième anniversaire;

• indemnités journalières pour une durée illimitée lorsque l’enfant souffre d’une maladie incurable et n’a plus qu’une espérance de vie de quelques semaines ou de quelques mois;

• aide familiale si un séjour en hôpital ou dans un autre établissement vous empêche de continuer à tenir votre ménage, à condition qu’un enfant vive dans votre ménage et qu’il ait moins de 12 ans lorsque vous commencez à bénéficier de cette assistance ou qu’il soit handicapé et ait besoin d’aide;

• soins infirmiers à domicile s'ils permettent d'éviter ou d'écourter un séjour en hôpital ou encore d'assurer ainsi le traitement médical;

• soins à domicile pour les femmes dans la mesure où une grossesse ou un accouchement les rend nécessaires;

• sociothérapie pour les assurés incapables de recourir aux actes médicaux ou prescrits par le médecin en raison d’une grave affection psychique;

• allocation de maternité et prestations en nature au titre de la maternité en cas de grossesse et d'accouchement. En tant qu'affiliée au régime légal d'assurance maladie, vous bénéficiez des indemnités journalières de l'allocation de maternité qui vous sont versées conformément à la réglementation durant les six semaines du congé prénatal et les huit semaines du congé postnatal (congé de maternité obligatoire), le congé postnatal étant porté à douze semaines à compter de l’accouchement en cas de naissance prématurée ou de naissances multiples. Le montant de la prestation est fonction de la rémunération moyenne perçue durant les trois derniers mois ou les treize dernières semaines qui ont précédé le début du congé prénatal. La caisse d'assurance maladie vous verse au maximum 13 EUR par jour civil. Pendant la période légale du congé de maternité, votre employeur assure un complément dont le montant équivaut à la différence entre l'allocation de maternité et votre rémunération nette moyenne.

Quelles sont les personnes assurées?

En tant que salarié, vous êtes automatiquement et obligatoirement affilié à l'assurance maladie dans la mesure où votre revenu brut régulier est supérieur à 400 EUR par mois et n'excède pas un certain plafond annuel. Depuis le 1er janvier 2003, le plafond de rémunération annuelle jusqu’auquel l’affiliation est obligatoire pour les salariés est dûment détaché du plafond d’assujettissement retenu pour le calcul de la cotisation à l'assurance invalidité-vieillesse et a été remplacé par un plafond général de rémunération annuelle et un plafond particulier de rémunération annuelle pour les salariés ayant une assurance maladie privée. Pour l’année civile 2006, le plafond général de rémunération annuelle est de 47.250 EUR et reste donc égal à 75% du plafond annuel d'assujettissement retenu pour le calcul de la cotisation à l'assurance invalidité-vieillesse (Ouest) des travailleurs et des employés. Pour les salariés qui n’étaient pas assujettis à l’assurance maladie légale au 31 décembre 2002 en raison d’un dépassement du plafond de rémunération annuelle et avaient une assurance maladie de substitution contractée auprès d’une compagnie d’assurance maladie privée, le nouveau droit prévoit un plafond de rémunération annuelle moins élevé de 42.750 EUR en 2006 pour des raisons de protection de la confiance en la législation antérieure. Ce plafond est identique au plafond d’assujettissement au régime légal de l’assurance maladie.

Outre les salariés, sont notamment aussi affiliés obligatoirement à l'assurance maladie en vertu de dispositions législatives précisées:

• les étudiants inscrits dans des établissements d’enseignement supérieur d'État ou reconnus par l'État;

• les stagiaires et les personnes en cours de formation dans l'enseignement dit «de la deuxième chance»;

• les bénéficiaires d’une pension ou d’une rente s’ils ont été, pendant la deuxième partie de leur vie active, affiliés de façon prépondérante au régime légal de l’assurance maladie ou ont bénéficié de l’assurance familiale dans le cadre de celui-ci;

• les personnes handicapées exerçant une activité dans un atelier agréé ou participant à des mesures de promotion professionnelle;

• les chômeurs percevant l’allocation de chômage ou l’allocation de chômage II;

• les exploitants agricoles;

• les membres de la famille de l'exploitant agricole pour lesquels le travail à la ferme constitue l'activité professionnelle principale, s'ils sont âgés d'au moins quinze ans ou sont en formation dans l'exploitation;

• les ascendants de l’exploitant agricole bénéficiant d'une rente viagère accordée par leurs enfants;

• les artistes ainsi que les journalistes et rédacteurs conformément à la Loi sur l’assurance sociale des artistes.

Vous pouvez vous affilier au régime légal de l'assurance maladie à titre volontaire dans les trois mois dans les cas suivants notamment:
• en tant que salarié, si vous étiez jusqu'ici affilié obligatoirement et que vous êtes désormais libéré de cette obligation, pour autant que votre affiliation antérieure ait eu une durée donnée;

• en tant que salarié, si votre revenu annuel après la formation excède le plafond général de rémunération annuelle dès votre premier emploi;

• en tant que personne gravement handicapée (sous certaines conditions);

• à l'issue de votre affiliation en qualité d'ayant droit familial, si vous avez accompli des périodes d’affiliation préalables données.

Nous attirons votre attention sur le fait que le délai d’affiliation de 3 mois constitue un délai d’exclusion et qu’il ne sera par principe plus possible de procéder à l’affiliation une fois ce délai écoulé.

En vertu de dispositions légales, les membres affiliés à titre volontaire perdent leur couverture maladie à expiration de la date de paiement suivante lorsque les cotisations n’ont pas été versées pendant deux mois bien que leur attention ait été attirée sur la résiliation de l’affiliation. Ces membres doivent aussi avoir été informés du fait que la cessation de l’affiliation signifie également que l’affiliation à titre volontaire ne sera plus non plus possible auprès d’une quelconque autre caisse d‘assurance maladie et du fait que les cotisations à l‘assurance maladie peuvent être prises en charge par les institutions de l’aide sociale dans les conditions prévues par le Livre XII du Code social. En cas de difficultés financières, veuillez déposer à temps une demande auprès de votre caisse d’assurance maladie afin de bénéficier d’un ajournement pour les cotisations dues.

Les membres affiliés à titre volontaire qui souhaitent prendre une assurance maladie privée ne devraient pas perdre de vue le fait qu’un retour ultérieur au régime légal de l’assurance maladie n’est possible que dans des conditions très strictes et s’informer de ces conditions auprès d’une caisse d’assurance maladie avant d’y procéder.

Assurance familiale

L'assurance maladie légale comprend également une assurance familiale sans cotisation. Le conjoint ou le partenaire enregistré et les enfants (jusqu'à un certain âge) sont ainsi co-assurés, à condition, entre autres, que le revenu mensuel du conjoint et des enfants ne dépasse pas 350 EUR en 2006 et qu'ils ne soient pas eux-mêmes affiliés à une assurance maladie. Pour les personnes exerçant une activité minime, le plafond de revenu total est de 400 EUR.

Depuis le 1er janvier 2004, les caisses d’assurance maladie prennent en charge les frais encourus lors d’un traitement en cas de maladie par les bénéficiaires de l’aide sociale qui ne sont pas assurés au régime légal de l’assurance maladie. Du fait de cette assimilation de ce groupe aux personnes assurées au régime légal de l’assurance maladie pour ce qui est des prestations, les dispositions visant à garantir un traitement adéquat et économique en cas de maladie s’appliquent également aux bénéficiaires de l’aide sociale à l’avenir. Les frais encourus par les caisses d’assurance maladie sont remboursés par les institutions débitrices de l’aide sociale.

Pour éviter de perdre leur couverture maladie sans s’en rendre compte, toutes les personnes obligatoirement affiliées doivent immédiatement signaler tout changement de leur situation économique, financière et familiale à la caisse d’assurance maladie et, pour les bénéficiaires de l’allocation de chômage et de l’allocation de chômage II, également à l’agence pour l’emploi locale.

Participation des assurés aux frais

L'assurance maladie doit rester finançable. Il est donc évident qu’elle ne peut tout prendre en charge et qu’elle ne peut non plus être sollicitée pour le moindre bobo. Son financement en serait vite menacé.

Les assurés sont en partie responsables de leur santé. C’est aussi l’une des raisons pour lesquelles ils participent aux coûts de certaines prestations. Cette participation est prescrite par la législation relative à l’assurance maladie. Le législateur veut ainsi faire en sorte que les assurés aient recours aux prestations de l'assurance maladie de façon parcimonieuse et responsable.

Vue d’ensemble de la participation aux frais pour le régime légal de l’assurance maladie:

Si la participation des assurés est une chose nécessaire, elle ne doit pas aboutir à une sollicitation pécuniaire excessive de ceux-ci. Le législateur y a veillé en prévoyant des cas où, sous certaines conditions, vous bénéficiez d'une dispense partielle ou totale de participation aux frais.



Sont exemptés de participation:

Les enfants et les adolescents âgés de moins de dix-huit ans, sauf pour les prothèses dentaires et les frais de transport.

Exemption de participation / plafond de sollicitation pécuniaire:

Le plafond de sollicitation pécuniaire s’élève à 2% des ressources brutes destinées à la subsistance qui sont prises en compte. Dans ce contexte, le législateur prend pour base un revenu familial brut. Il importe donc aussi de savoir combien de personnes composent ce ménage commun et doivent vivre de ce revenu, puisqu’une franchise intervient pour chaque membre de la famille. Une franchise plus élevée s’applique aux enfants. Ces franchises sont déduites du revenu brut de la famille. La participation que vous pouvez assumer varie donc en fonction de la taille de la famille. La franchise pour le premier membre de la famille vivant dans le ménage commun s’élève à 15% de la grandeur de référence annuelle, qui est de 4.410 EUR pour 2006, tandis que celle appliquée à chaque membre supplémentaire de la famille est de 10% de la grandeur de référence annuelle, soit 2.940 EUR pour 2006. Quant à la franchise s’appliquant aux enfants, elle est de 3.648 EUR. Dans le cas de parents isolés assurant seuls l’entretien et l’éducation de l’enfant, l’enfant est considéré comme premier membre de la famille et la franchise la plus élevée (4.410 EUR) est donc déduite à ce titre. La plage d’application de la règle des 10% pour les autres membres de la famille ne s’applique plus qu’à l’assurance maladie des exploitants agricoles.

Sont considérées comme revenu familial les ressources brutes destinées à la subsistance, c’est-à-dire toutes les ressources financières de l’assuré et des membres de sa famille vivant dans le ménage commun qui peuvent être utilisées pour assurer la subsistance. Entrent par exemple dans cette catégorie les revenus locatifs ou les revenus de capitaux mobiliers, soit des ressources pour lesquelles les personnes assurées obligatoirement ne paient pas de cotisations au régime légal de l’assurance maladie.

Le droit de l’assurance maladie applique le «principe du brut». Le revenu brut est donc régulièrement pris comme référence pour la capacité économique. Pour le calcul des cotisations des membres, ce sont les ressources brutes qui servent de base pour déterminer le montant de ladite cotisation. Il n’est donc pas fait appel à une autre grandeur de référence (revenus nets par exemple) pour déterminer si le plafond de sollicitation pécuniaire est atteint ou pas.

L’assuré ainsi que son conjoint/partenaire et ses enfants entrant en ligne de compte doivent consigner les participations aux frais versées pendant l’année civile en cours. Les caisses d’assurance maladie sont tenues de délivrer un avis de dispense pour le reste de l’année civile aux personnes ayant atteint le plafond de sollicitation pécuniaire pour ladite année.

Contrairement au droit en vigueur jusqu’au 31 décembre 2003, le plafond de sollicitation pécuniaire s’applique à tous les types de participation aux frais, et donc aussi, par exemple, à la participation aux traitements hospitaliers ou aux mesures de prévention et de réadaptation en établissement, dont il n’était pas tenu compte jusqu’à présent.

Dispositions particulières pour les malades chroniques

Conscient de la situation particulière dans laquelle se trouvent les malades chroniques, le législateur a adopté des dispositions particulières pour cette catégorie de personnes.

Aux assurés suivant un traitement à long terme pour la même maladie s’applique un plafond de sollicitation pécuniaire moins élevé, de seulement 1% des revenus bruts annuels destinés à la subsistance. La loi prévoit que La Commission fédérale regroupant médecins et caisses d’assurance maladie donne une définition plus précise des maladies chronique par le biais de directives.

Lors de sa réunion du 22 janvier 2004, la Commission fédérale regroupant médecins et caisses d’assurance maladie a adopté les directives relatives à la définition des maladies chroniques graves. Selon celles-ci, une maladie est considérée comme gravement chronique si elle a fait l’objet d’un traitement médical au moins une fois par trimestre pendant au moins un an et si l’un des critères suivants est rempli:

• dépendance de la catégorie 2 ou 3;

• degré de handicap en vertu du droit sur les personnes gravement handicapées / du droit de l’indemnisation sociale d’au moins 60% ou diminution de la capacité de gain en vertu du droit sur l’assurance accidents d’au moins 60%;

• nécessité d’un traitement médical continuel (traitement par un médecin ou un psychothérapeute, thérapie médicamenteuse, soins nécessités par un traitement médical, besoins en traitements paramédicaux et appareils), sans lequel, de l’avis du médecin, il faut s’attendre à une aggravation de la maladie pouvant avoir des conséquences fatales, à une diminution de l’espérance de vie ou à une atteinte durable à la qualité de vie en raison du trouble causé par la maladie en vertu de la phrase 1.

C’est à la caisse d’assurance maladie qu’il appartient de déterminer si un assuré souffre d’une maladie chronique grave au sens des directives. Les assurés dont la participation aux frais à compter du 1er janvier 2004 atteint le plafond de sollicitation pécuniaire personnel pour l’année civile en cours peuvent de faire dispenser par leur caisse d’assurance de toute autre participation pour le reste de l’année. Cette dispense vaut pour toute la famille vivant dans le ménage commun.

Dispositions particulières pour les bénéficiaires de l’aide sociale et autres catégories de personnes

Pour les bénéficiaires de prestations d’aide en vertu de la Loi fédérale sur l'aide sociale (Bundessozialhilfegesetz), de l’assistance publique aux victimes de guerre ou de la Loi sur le minimum individuel garanti, qui étaient totalement exemptés de participation aux frais selon le droit en vigueur jusqu’à présent, la Loi de modernisation du régime légal d’assurance maladie prévoit une réglementation plus avantageuse que celle s’appliquant aux autres assurés. Pour cette catégorie de personnes, c’est uniquement le taux normal du chef de famille en vertu du règlement sur le taux normal (art. 62 al. 2 du Livre V du Code social) qui est pris en compte comme ressources brutes à la subsistance de l’unité de besoin pour la détermination du plafond de sollicitation pécuniaire.

Les bénéficiaires de l’aide doivent payer la participation aux frais avec leur taux normal. Celui-ci ne fait pas l’objet d’une augmentation. Le taux normal (dans les Länder de l’Ouest à raison d’un taux mensuel actuel s’élevant la plupart du temps à 345 EUR y compris la majorité des prestations uniques) est de 4.140 EUR par année civile. Sur cette base et à compter du 1er janvier 2005, les bénéficiaires de l’aide sociale auront à leur charge les montants suivant pour la participation aux frais encourus par leur unité de besoin pour l’année civile:

• Participation aux frais de 1%:(malades chroniques)env. 41,40 EUR

• Participation aux frais de 2%:(«cas normal») env. 82,80 EUR

Ces dispositions particulières s’appliquent également aux personnes pour lesquelles les frais d’hébergement en établissement ou dans une institution semblable sont pris en charge par une institution débitrice de l’aide sociale ou de l’aide aux victimes de guerre ainsi qu’à la catégorie de personnes citée à l’article 264 du Livre V du Code social (bénéficiaires de l’aide sociale pour lesquels les frais de santé sont pris en charge par le régime légal de l’assurance maladie et bénéficiaires de prestations courantes en vertu de l’art. 2 de la Loi portant sur les prestations aux demandeurs d’asile (Asylbewerberleistungsgesetz)). Cela signifie que c’est uniquement le taux normal du chef de famille en vertu du règlement sur le taux normal qui est pris en compte comme ressources brutes à la subsistance de l’unité de besoin. Pour les bénéficiaires de l’aide sociale vivant en établissements de soins, le législateur a institué, dans le cadre du droit de l’aide sociale, un droit particulier à un prêt. Ce prêt couvre l’obligation de participation aux frais. Le remboursement est assuré sur l’ensemble de l’année civile par imputation aux montants en liquide versés chaque mois.

Quant aux bénéficiaires de l’aide sociale vivant dans des institutions, la Loi portant modification de la loi intégrant dans le Code social les dispositions régissant l’aide sociale (Gesetz zur Änderung des Gesetzes zur Einordnung des Sozialhilferechts in das Sozialgesetzbuch) a institué une procédure légale uniforme pour l’ensemble du pays afin d’éviter toute sollicitation pécuniaire excessive, même provisoire. Cette réglementation prévoit que l’institution débitrice de l’aide sociale accorde aux personnes concernées un prêt à concurrence du plafond de sollicitation pécuniaire correspondant et le verse directement à la caisse d’assurance-maladie compétente. En contrepartie, la caisse d’assurance-maladie délivre aux bénéficiaires de l’argent de poche concernés, au 1er janvier, une dispense de participation aux frais.

Le bénéficiaire de l’argent de poche rembourse alors le prêt accordé à l’institution débitrice de l’aide sociale à raison de montants uniformes répartis sur toute l’année civile.

Clause spéciale relative à la sollicitation pécuniaire excessive en cas de prothèse dentaire

Les prothèses dentaires sont l’objet d’une réglementation prévoyant des montants variables pour les cas d'exemption. Renseignez-vous auprès de votre caisse d’assurance maladie.

Informations

Pour de plus amples informations, adressez-vous aux caisses d'assurance maladie. Ce sont elles, également, qui vous délivreront un carnet où porter l’acquit des participations payées.

Organisation financière

Le régime légal de l'assurance maladie finance ses dépenses par l'intermédiaire des cotisations.

Par principe, salarié et employeur en paient chacun la moitié. Le même principe s’applique aux retraités assujettis obligatoirement et aux institutions de l'assurance invalidité-vieillesse. Depuis le 1er juillet 2005, les affiliés au régime légal de l’assurance maladie versent une cotisation supplémentaire de 0,9% en proportion de leur salaire, à laquelle les employeurs et les institutions de l’assurance invalidité-vieillesse ne participent pas. À cette même date, toutes les caisses d’assurance maladie du régime légal ont dû baisser leurs taux de cotisation de 0,9%. Les bénéficiaires de l’allocation de chômage II ainsi que les membres co-assurés de la famille d’un assuré sont dispensés du relèvement du taux de cotisation supplémentaire.

Les personnes employées et assurées volontaires qui sont exemptées de l’obligation d’affiliation uniquement parce qu’elles dépassent le plafond d'assujettissement paient seules leurs cotisations à l’assurance maladie. Leur employeur leur verse toutefois la moitié de la cotisation qui serait à verser à ladite caisse d’assurance maladie par un salarié obligatoirement affilié, sous forme d’une indemnité de cotisation et à concurrence de la moitié de la cotisation vraiment due.

Le montant de votre cotisation est fonction de votre revenu et du taux de cotisation à votre assurance maladie.

Toutefois, il existe un plafond pour le calcul des cotisations, le plafond dit de cotisation. En 2006, ce plafond est de 3.562,50 EUR. Cela signifie que l’assiette de votre cotisation au régime légal de l'assurance maladie s’élève au maximum à ce montant, même si vous gagnez plus.

Depuis le 1er avril 2003, une réglementation particulière régit la rémunération mensuelle d’une activité située entre 400,01 EUR et 800 EUR. Dans cette «fourchette», s’appliquent aux emplois correspondants des dispositions particulières en termes d’assurance sociale. Ces nouvelles dispositions législatives prévoient un allègement des cotisations sociales des salariés en proportion de leur salaire. L’employeur, quant à lui, verse le montant «normal» des cotisations à l’assurance sociale, c’est-à-dire celui qu’il verse pour tous les autres emplois soumis à l’obligation d’assurance. La nouvelle réglementation se solde donc uniquement par un allègement des charges financières du salarié. La cotisation versée par celui-ci au sein de ladite fourchette augmente de façon linéaire en fonction de son salaire. La loi prévoit que le montant à la charge du salarié pour un salaire de 400,01 EUR est en moyenne de 4 % de sa cotisation totale individuelle à l’assurance sociale. Au sein de la fourchette, la part de cotisation du salarié à l’assurance sociale varie donc entre 4 % et la cotisation totale du salarié (la moitié de la cotisation d’ensemble, l’employeur en payant la moitié) à l’extrémité supérieure de la fourchette, c’est-à-dire pour un salaire de 800 EUR.

Source: www.bmg.bund.de , 2007
Ministère fédéral de la Santé